İlgili Kişi Başvuru Formu

Başvuru sahibinin bilgileri

Adı soyadı: ______________________________________________
T.C. vatandaşları için T.C. kimlik numarası: _____________________
Yabancılar için uyruğu ve pasaport/kimlik numarası: _______________
Tebligata esas adres: ________________________________________
Varsa e-posta: __________________ Telefon: __________ Faks: ______

Talebin konusu

☐ Verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek
☐ İşlenmişse bilgi talep etmek
☐ Amaç ve amaca uygun kullanımı öğrenmek
☐ Aktarılan üçüncü kişileri öğrenmek
☐ Eksik/yanlış veriyi düzeltmek
☐ Silme/yok etme talebi
☐ Bildirim talebi
☐ Otomatik analiz sonucuna itiraz
☐ Zararın giderilmesini talep
☐ Diğer: __________________________________________________

Açıklama ve yanıt tercihi

Talebimi ve ilgili işlem/süreç açıklamasını yazınız. Gereğinden fazla kişisel veya özel nitelikli veri eklemeyiniz.

________________________________________________________
________________________________________________________
Yanıt yöntemi: ☐ Tebligat adresime yazılı yanıt ☐ E-posta (varsa)

Başvuru ve kimlik doğrulama

Başvuru, 6698 sayılı Kanun ve Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ hükümlerine göre yapılır. Yazılı başvuruda imza bulunmalıdır. Tebliğin 5 inci maddesine göre başvuruda ad-soyad; Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numarası; yabancılar için uyruğu ile pasaport veya varsa kimlik numarası; tebligata esas yerleşim yeri/iş yeri adresi; varsa e-posta, telefon ve faks numarası ile talep konusu yer alır. Kimlik belgesi fotokopisini rutin olarak eklemeyiniz. Başvuruyu imzalı olarak Yeni Mah. Kastamonu Cad. No:121/1, Araç/Kastamonu adresindeki Araç Belediye Başkanlığına gönderiniz. KEP ve güvenli elektronik başvuru adresi kurumca doğrulanmadığı için bu formda belirtilmemiştir.

Tarih ve imza

Tarih: ____ / ____ / ________ İmza: __________________________